Tipos de biopsias tiroideas

Tipos de biopsias tiroideas

La biopsia tiroidea es un procedimiento destinado al análisis de los tejidos nodulares tiroideos y la extracción de una pequeña muestra celular, con el propósito de identificar la presencia de cáncer, infecciones u otros trastornos relacionados con la tiroides.

Se emplean distintos métodos para obtener una muestra de tejido tiroideo:

Biopsia con aguja fina:

Un médico emplea una aguja delgada para acceder a la tiroides. Esta técnica de biopsia suele ser preferida por muchos especialistas en lugar de procedimientos quirúrgicos.

Biopsia abierta:

Consiste en realizar una incisión en la piel para acceder visualmente a la tiroides. Se recurre a este método cuando otras pruebas no han proporcionado una causa clara a los síntomas.

Biopsia con aguja gruesa:

Se introduce una aguja especial para extraer una muestra de tejido de tamaño similar al de un grano de arroz.

Los propósitos de la biopsia tiroidea abarca en identificar la causa de un bulto o nódulo detectado en la tiroides, ya sea durante un examen físico o a través de pruebas como la ecografía o la gammagrafía tiroidea y determinar la causa de un agrandamiento de la tiroides (bocio), caracterizado por problemas al tragar o respirar, sensación de hinchazón en el cuello y pérdida de peso.

Preparación para el procedimiento:

Antes de la biopsia, es importante informar al médico sobre:

  •  Cualquier medicación que se tome regularmente, incluyendo nombres y dosis.
  •  Alergias a medicamentos, especialmente a anestésicos.
  • Uso de medicamentos para prevenir coágulos o historial de problemas de sangrado.
  • Es posible que se realicen análisis de sangre para verificar problemas de coagulación antes de la biopsia tiroidea.

Pasos previos al procedimiento:

  • Para una biopsia por punción, no se requiere ningún paso de preparación específico. El paciente estará despierto durante el procedimiento.
  • En caso de una biopsia abierta, se administrará anestesia general y el paciente estará dormido. Se deben seguir las instrucciones precisas sobre el ayuno antes del procedimiento, y si se deben tomar medicamentos el día del mismo, hacerlo únicamente con un sorbo de agua.
  • Antes de la prueba, es necesario retirar la dentadura postiza (si se usa) y cualquier joya u objeto metálico alrededor del cuello y la parte superior del cuerpo.

Desarrollo del procedimiento:

Biopsia por punción.

Se realiza en un hospital, clínica o consultorio médico. Durante el procedimiento, el paciente estará acostado con la cabeza inclinada hacia atrás y el cuello extendido para facilitar la biopsia. Es esencial evitar toser, hablar o tragar mientras la aguja esté en su lugar. La duración aproximada es de 5 a 10 minutos.

Antes de la biopsia, es posible que se administre un sedante para relajar al paciente. El médico limpiará la piel sobre la tiroides con un jabón especial.

El médico puede usar una ecografía para guiar la colocación de la aguja, extrayendo una pequeña cantidad de tejido y líquido tiroideos para su observación bajo el microscopio. Se coloca una pequeña venda en el lugar de la inserción de la aguja.

Biopsia abierta.

Realizada por un cirujano en un quirófano cuando otras pruebas no han identificado la causa de los síntomas. La duración es aproximadamente de una hora.

Es posible que se administre un sedante para relajar al paciente. Se coloca una vía intravenosa en el brazo para suministrar medicamentos y líquidos. El paciente estará dormido durante la biopsia.

La piel sobre la tiroides se limpia con un jabón especial. Se realiza una incisión en el cuello para tomar una muestra de tejido tiroideo o, en algunos casos, extirpar el bulto sospechoso. Parte del tejido puede ser enviado al laboratorio para examinar si hay células cancerosas. Si se detectan células cancerosas, el médico puede optar por extirpar una porción mayor o la totalidad de la tiroides.

La incisión se cierra con puntos de sutura y se coloca una venda sobre ellos. Se recomienda mantener el sitio de la biopsia cubierto y seco durante 48 horas. Es normal esperar un leve sangrado del sitio de la biopsia, por lo que es importante consultar al médico sobre la cantidad esperada. Algunas personas pueden necesitar permanecer en el hospital durante una noche.

El procedimiento de biopsia abierta no se realiza con tanta frecuencia como el de biopsia por punción.

Sensaciones durante y después del procedimiento:

Biopsia por punción.

Puede resultar incómodo permanecer inmóvil con la cabeza reclinada hacia atrás.

Durante la biopsia por punción, es posible sentir un rápido pinchazo en el cuello.

El sitio de la biopsia puede sentirse dolorido y sensible durante 1 o 2 días. Se pueden tomar analgésicos de venta libre, como el acetaminofén, para aliviar la molestia, siguiendo las indicaciones de la etiqueta.

Biopsia abierta.

El paciente estará dormido y no sentirá nada durante la biopsia. Es posible que después del procedimiento se experimenten náuseas, dolores musculares generales y fatiga durante 1 o 2 días. También puede haber dolor de garganta y ronquera. Para aliviar el dolor de garganta, se pueden chupar caramelos duros o hacer gárgaras con agua tibia y sal.

El sitio de la biopsia puede sentirse dolorido y sensible durante 3 o 4 días. El médico puede recetar analgésicos para esto.

Después de someterse a una biopsia tiroidea, es recomendable mantener la cabeza apoyada en una almohada al acostarse para mayor comodidad. Al levantarse, sostenga la parte posterior de su cabeza y cuello con ambas manos para evitar molestias en el lugar de la biopsia.

Riesgos asociados:

Existe una pequeña posibilidad de complicaciones derivadas de una biopsia tiroidea, como la posibilidad de infección o sangrado.

Posterior a la prueba:

Es crucial comunicarse con su médico de inmediato si experimenta:

  • Sangrado considerable que traspasa el vendaje.
  • Dificultades para tragar.

Indicios de infección, como:

  • Aumento del dolor, inflamación, calor o enrojecimiento alrededor del área de la biopsia.
  • Venas rojizas que se extienden desde el sitio de la biopsia.
  • Secreción de pus desde el área de la biopsia.
  • Aparición de ganglios linfáticos inflamados en el cuello.
  • Presencia de fiebre.

Resultados de la biopsia tiroidea:

Normal: El tejido tiroideo analizado muestra un estado normal.

Anormal: La muestra revela una condición relacionada con la tiroides, como inflamación, cáncer o un tumor no canceroso (benigno). Se identifica un quiste tiroideo durante la biopsia. En su mayoría, los quistes de la tiroides no son cancerosos.

Cáncer de tiroides: más iatrogenia terapéutica que morbimortalidad tumoral

Cáncer de tiroides: más iatrogenia terapéutica que morbimortalidad tumoral

El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más frecuente y la tiroidectomía la cirugía cervical más realizada. En las últimas décadas, la incidencia de cáncer de tiroides ha tenido un aumento progresivo, llegando al punto de que algunos escritores lo han considerado la epidemia de cáncer del siglo XXI (1). Este aumento corresponde principalmente a carcinomas papilares menores de 1 cm; a pesar de su detección y tratamiento en etapas tan tempranas, no se ha producido un cambio significativo en la mortalidad (2). Mucho se ha discutido acerca de las causas de este crecimiento de la incidencia y de la verdadera magnitud de esta “epidemia”. Existe claridad hoy en día de que el acceso fácil y el uso indiscriminado de la ecografía para el estudio de cualquier condición cervical ha redundado en este aumento dramático de la incidencia de cáncer de tiroides (3). De alguna manera, nos hemos convertido en víctimas de la tecnología, que se usa sin apego a las recomendaciones basadas en la evidencia. Además del problema que implica detectar precozmente una condición para la cual el tratamiento no produce cambios en la mortalidad y recurrencia, esta “epidemia” ha tenido un efecto notable en la carga para el sistema de salud y en la calidad de vida de los pacientes.

El número de casos asintomáticos de cáncer de tiroides ha producido un aumento concomitante en el número de cirugías, muchas de ellas innecesarias; en la indicación de tratamientos complementarios como la ablación con yodo radioactivo, que no ha demostrado ninguna modificación en los desenlaces importantes para el paciente; en la correspondiente aparición de complicaciones derivadas del tratamiento (lesiones de nervio laríngeo, hipoparatiroidismo, sialoadenitis crónica) y en la dependencia precoz a la levotiroxina; todas ellas, complicaciones que impactan los costos del sistema de salud, utilizando recursos que deberían dedicarse a condiciones de mayor prioridad.

De otro lado, los efectos en la calidad de vida de los pacientes, como consecuencia del diagnóstico y de su rotulación como “enfermos con cáncer”, han producido un número considerable de enfermos que no lo están realmente, y que temprano en su vida ya sufren los efectos emocionales de haber sido diagnosticados con cáncer. Se produce entonces una creciente angustia ante cualquier síntoma, la necesidad de someterse permanentemente a exámenes de seguimiento y la ansiedad que aparece ante cada consulta médica. A pesar de la magnitud de este problema, es poca la información que se tiene en el país acerca de esta enfermedad y más aún, poco lo que se discute en revistas científicas.

En este número de MEDICINA, tres artículos abordan el tema del cáncer de tiroides (4,5,6) y ofrecen explicaciones a la situación actual. Se logra demostrar específicamente que la información local y regional al respecto es escasa, está disgregada, es heterogénea y muchas veces incompleta. Aunque parece llegar a las mismas conclusiones de estudios americanos y europeos, esta situación particular de los países latinoamericanos, hace que sigamos aceptando explicaciones foráneas que pueden no corresponder a nuestra realidad particular y que sigamos aplicando tratamientos que probablemente no sean adecuados para nuestras poblaciones.

La preocupación por la condición del cáncer de tiroides exige de los médicos una mirada crítica a la información que aparece cada día y una acción intrépida hacia un tratamiento más racional y adaptado a nuestras condiciones. Es necesaria y urgente la realización de más investigaciones locales acerca del cáncer de tiroides y su efecto real sobre la vida de las personas, así como la conformación de grupos multidisciplinarios para tratar la patología, similares al grupo que publica en este número, lo que permite hacer manejos más certeros y precisos de la enfermedad. También es necesario valorar el costo del diagnóstico y del tratamiento del cáncer de tiroides en términos de calidad de vida y recursos económicos, específicamente aquellos diagnosticados de forma incidental, para ofrecer alternativas locales que respondan a las necesidades propias del país y sus regiones tan disímiles.

Finalmente, tal como se sugiere en los artículos mencionados, es de la mayor relevancia enseñar a los médicos de atención primaria sobre la enfermedad y sobre los efectos que una decisión incorrecta puede tener sobre el futuro de las personas. Solo una educación continua y específica en las escuelas de medicina podrá contener esta “epidemia” diagnóstica que en muy poco afecta el futuro de los pacientes.

1      MD, PhD, Esp. Profesor de Cirugía, Universidades de Antioquia y de la Sabana. Cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

REFERENCIAS

  1. Ahn HS, Kim HJ, Welch Korea’s thyroid-cancer «epidemic»–screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371:1765-7.
  2. Davies L, Welch Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 140:317-22.
  3. Zevallos JP, Hartman CM, Kramer JR, Sturgis EM, Chiao EY. Increased thyroid cancer incidence co- rresponds to increased use of thyroid ultrasound and fine-needle aspiration: a study of the Veterans Affairs health care Cancer. 2015; 121:741-6.
  4. Vargas-Uricoechea H, Herrera-Chaparro J, Meza- Cabrera I, Agredo-Delgado V. Cáncer de Tiroides, experiencia en Sudamérica y Colombia. Medicina (Bogotá) 2015; 37 (2): 139-162.
  5. Vargas-Uricoechea H, Herrera-Chaparro J, Meza- Cabrera I, Agredo-Delgado Cáncer de tiroides e indicaciones de tiroidectomía. Experiencia de 10 años en el Departamento del Cauca, Colombia, periodo 2004-2013. Medicina (Bogotá) 2015; 37 (2): 109-121.
  6. Jácome Roca Cáncer diferenciado de tiroides
Carcinoma escamocelular

Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo: definición, diagnóstico y manejo

El carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis. Es la segunda neoplasia más común de la piel después del carcinoma basocelular; su incidencia es aproximadamente el 20% de los casos de cáncer de piel no melanoma, la cual ha aumentado en las últimas décadas debido al crecimiento en la expectativa de vida, la mayor exposición solar, el uso de cámaras bronceadoras y el mejoramiento en la detección de este tipo de tumores.1 En Estados Unidos, la incidencia se estima entre 200,000 y 400,000 nuevos casos cada año. En Colombia, la incidencia de cáncer de piel pasó de 23 casos por 100,000 habitantes en 2003 a 41 casos
por 100,000 en 2007; de ellos, el 25% corresponden a carcinomas escamocelulares.2 Es más común en hombres que en mujeres, con una proporción de 3:1; su incidencia aumenta con la edad.3

Los principales factores de riesgo que favore- cen su aparición son la exposición a radiación ultravioleta, fototipos bajos, la exposición a algunos químicos como arsénico o hidrocar- buros, cicatrices o inflamaciones crónicas, infección por virus del papiloma humano, inmunosupresión, consumo de tabaco y las genodermatosis preexistentes.4,5
En cuanto a su denominación, cuando el tumor se localiza exclusivamente en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina «carcinoma escamocelular in situ», y cuando pasa la dermis y los tejidos subyacentes, se nombra «carcinoma escamo- celular invasor».6 En la mayoría de los casos, se presenta de manera localizada y tiene altas tasas de curación, pero hasta en el 5% de los casos aparecen metástasis locales, regionales o a distancia.7 Aunque la literatura ha determinado algunos predictores clínicos e histopatológicos que llevan a mayor riesgo de recurrencia o metástasis, no hay un consenso sobre la definición de un carcinoma escamocelular de alto riesgo, ni tampoco cuáles son los mejores exámenes para su estudio diagnóstico, pronóstico y manejo; por ello, esta revisión pretende exponer un abordaje de acuerdo a la mejor evidencia disponible.

Definición de carcinoma escamocelular de alto riesgo

No existe consenso sobre la definición. Múltiples sociedades científicas han descrito características de «alto riesgo», pero estas no coinciden entre sí (Tabla 1). Un estudio retrospectivo evaluó 257 pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular con los criterios de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), y eviden- ció diferencias importantes: según el AJCC, 14% eran de alto riesgo, mientras que 87% lo eran según los criterios del NCCN.8 El propósito de las guías AJCC es estratificar los individuos en grupos con similares desenlaces para tratar de calcular el pronóstico. Uno de los mayores problemas de las guías AJCC es que sólo tienen en cuenta los factores del tumor, sin considerar factores del sujeto, como inmunosupresión o recurrencia.9 Las guías NCCN, por el contrario, buscan dirigir el tratamiento del tumor. Uno de los inconvenientes de esta guía es que tiene en cuenta 12 factores de alto riesgo, y el tener uno de ellos ya cataloga el tumor como de alto riesgo, pero no se estratifica en diferentes grados de riesgo y no diferencia un tumor con un solo factor de alto riesgo de otro con más de un factor, lo cual podría conducir a unas mayores tasas de recurrencia o metástasis.8

Características clínicas

El diámetro del tumor mayor a dos centímetros de diámetro se ha descrito como factor de alto riesgo. Un artículo de revisión que incluyó múltiples ensayos clínicos de los últimos 50 años evidenció que estos tumores tenían tasas de recurrencia y metástasis del 15 y 30%, respectivamente, en comparación con los menores de dos centímetros, que tenían recurrencias del 7% y metástasis del 9%.10 Además, tumores más pequeños en áreas especiales como cabeza y cuello tienen alto riesgo: Veness y sus colaboradores evidenciaron que el 70% de las lesiones en esta localización que hicieron metástasis eran menores de dos centímetros.11 Las guías AJCC determinan que un tumor mayor de dos centímetros es de alto riesgo, mientras que las guías NCCN son más específicas y recomiendan tomar diámetros más estrictos según la localización del tumor.

Algunas localizaciones corporales también se han asociado a un mayor riesgo. Por ejemplo, la recurrencia local en los tumores del labio y la oreja es del 2-20%, y las metástasis ocurren entre el 5-19% y 9-12%, respectivamente.12 Los tumores que comprometen la mejilla también tienen mayor riesgo de metástasis comparados con otras localizaciones, como las piernas.7 La recurrencia local aumenta el riesgo de metástasis y debe ser incluida en los criterios de alto riesgo. La aparición de tumores en sitios de heridas crónicas, cicatrices, quemaduras previas o sitios de radioterapia sugiere un comportamiento agresivo, con tasas de metástasis de entre 20 y 50% en promedio.13

Tabla 1. Criterios de alto riesgo en carcinoma escamocelular de piel.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Tomado de Bichakjian et al44

American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tomado de Warner et al23

– En área L mayor a 20 milímetros (tronco y extremidades, excluyendo pretibial, ma- nos, pies, unidad ungular y tobillos)

– Invasión mayor a dos milímetros de profundidad

– En área M mayor a 10 milímetros (mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello, pretibial)

– Invasión perineural

– En área H mayor a seis milímetros (cara central, cejas, pestañas, periorbital, nariz, labios, mentón, mandíbula, preauricular, postauricular, genitales, manos y pies)

– Ubicación en labio

– Bordes mal definidos

– Tumor mayor a dos centímetros (estadio T2)

– Tumores recurrentes

– Clark mayor IV

– Individuo inmunosuprimido

– Ubicación en oreja

– Sitio previo de radioterapia o inflamación crónica

– Pobre o no diferenciado

– Tumor rápido crecimiento

– Síntomas neurológicos

– Subtipos adenoideo, adenoescamoso o desmoplásico

– Moderada o pobremente diferenciado

– Compromiso perineural, linfático o vascular

– Profundidad igual o mayor dos milímetros o Clark IV o V